Возможности эндоскопического удаления подслизистых новообразований желудка определяются особенностями локализации опухоли в различных отделах желудка и слоях его стенки. Наиболее простой и понятной ситуацией является тактика удаления немиогенных новообразований, расположенных в III эхослое по данным эндоУЗИ. При этом для удаления опухоли применяется методика стандартной диссекции в подслизистом слое вне зависимости от отдела желудка, в котором она располагается. Размер новообразования не имеет ограничений. В этой ситуации больше интересен вопрос определения показаний к вмешательству, точнее целесообразности его проведения при отсутствии клинических проявлений. Так как большая часть этих новообразований представляет собой липомы. Диссекция в подслизистом слое также является методикой выбора при удалении новообразований из II эхослоя (мышечная пластинка слизистой).
Тактические вопросы эндоскопического удаления миогенных новообразований, исходящих из собственного мышечного слоя стенки желудка, имеют особенности, обусловленные размером опухоли, типом ее роста и локализацией. Удаление опухолей размером более 3-4 см технически возможно, однако нецелесообразно вследствие реальных сложностей безопасного извлечения резецированного препарата единым блоком. Миогенные опухоли с преимущественным внутрипросветным ростом могут быть удалены методом диссекции в подслизистом слое. При этом «ножка» новообразования удаляется с элементами мышечной диссекции по типу энуклеации с сохранением целостности стенки желудка или с формированием небольшого сквозного дефекта, который закрывается обычными гемостатическими клипсами.
Выполнение тоннельных вмешательств может быть технически осуществимо при локализации новообразования в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка преимущественно ближе к малой кривизне. Второй «удобной» локализацией является антральный отдел желудка, преимущественно ближе к большой кривизне. Техническая реализация тоннельной технологии в других отделах желудка сопряжена с большими трудностями. При этом тип роста новообразования не имеет принципиального значения. Существуют определенные трудности поиска новообразований с преимущественно экстраорганным ростом, которые требуют проведения дополнительной маркировки или применения интраоперационного эндоУЗИ с целью навигации.
Полнослойная резекция технически возможна при любой локализации новообразования кроме свода желудка. Однако операция является наиболее сложной в техническом исполнении и требует особых навыков и мастерства. Прежде всего возможности контроля уровня внутрибрюшного давления при формировании большого полнослойного дефекта и его последующего надежного закрытия. Как правило с целью закрытия дефекта применяются клипсы OTSC компании OVESCO или технологии петлевого закрытия с фиксацией петли клипсами по краям дефекта. Обе технологии требуют наличия специализированных навыков и сложны в реализации.
Грамотное соизмерение своих возможностей и технического обеспечения является разумным пособием для определения возможности, и самое главное, целесообразности эндоскопического удаления подслизистых новообразований желудка. В любом случае это относится к разряду экспертной эндоскопической хирургии. Все, что не подходит эндоскопической бригаде ЛПУ по описанным критериям должно появляться в поле зрения хирурга. Подчас хирургическое вмешательство является оптимальной тактикой лечения. Однако принятие правильного решения всегда является прерогативой мультидисциплинарного консилиума с участием хирурга, анестезиолога, онколога и эндоскописта.
