Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) — одно из самых тяжёлых осложнений портальной гипертензии, связанной с циррозом печени (ЦП), при развитии которого в первые 6 недель летальность составляет 11–20%. Смертность от первого эпизода кровотечения из ВРВП составляет 50–70%. Частота развития рецидива кровотечения в течение первых двух лет от момента первого эпизода достигает 100%.
Первичная профилактика кровотечений из ВРВП считается обязательной для всех больных ЦП, имеющих ВРВП. Как только диагностируются ВРВП, все терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на предупреждении развития и предотвращении эпизодов кровотечения и их рецидивов.
Кровотечения из ВРВП наблюдаются только тогда, когда имеет место клинически значимая портальная гипертензия, при градиенте давления в печеночной вене >12 мм рт.ст.
С патофизиологической точки зрения, портальное давление зависит от тока крови и сопротивления в портальной системе. Поэтому, чтобы снизить портальное давление, можно воздействовать на редукцию портального тока крови, используя вазоконстрикторы, и на сопротивление в портальной системе — сосудорасширяющие препараты. Некоторые лекарственные средства, например, вазопрессин и соматостатин, являются быстродействующими, поэтому должны использоваться в условиях острого кровотечения из ВРВП. Другие препараты, например, неселективные блокаторы b-адренорецепторов (b-адреноблокаторы), — длительнодействующие, используются с целью первичной и вторичной профилактики.
Острые кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода
Фармакологическое лечение острых кровотечений из ВРВП прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, предотвращение его рецидива и снижение летальности.
В течение последних десятилетий проведены клинические исследования, а также метаанализы, которые показали высокую терапевтическую эффективность вазоактивных препаратов в остановке кровотечений у пациентов с ЦП.
Согласно современным рекомендациям, начало фармакологической коррекции вазоактивными лекарствами необходимо проводить как можно быстрее — даже в период транспортировки пациента в стационар — и продолжать их введение в течение не менее 5 дней, так как в этот период больные наиболее уязвимы в отношении развития раннего рецидива кровотечения.
Несомненно, с диагностической и, возможно, с терапевтической целью обязательным является проведение эндоскопического исследования, которое должно быть выполнено в максимально ранние сроки госпитализации пациента в стационар. Это позволяет использовать вазоактивные вещества.
Лечение
- Восстановление проходимости дыхательных путей и жидкостная реанимация, включая переливание крови, если это необходимо
- Эндоскопическая перевязка варикозов, резервный метод — склеротерапия
- Внутривенное введение октреотида
- Возможно проведение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS)
Восстановление проходимости дыхательных путей и жидкостная реанимация, включая переливание крови по мере необходимости, проводятся для контроля гиповолемии и геморрагического шока.
Пациентов с нарушениями свертываемости крови, например, со значительно повышенным международным нормализованным отношением МНО, можно лечить с использованием 1–2 единиц свежезамороженной плазмы, но это следует делать осторожно, так как большие объёмы жидкости у пациентов без гиповолемии могут способствовать кровотечению из варикозных вен.
При наличии цирроза печени с желудочно-кишечным кровотечением повышается риск бактериальной инфекции: показано профилактическое назначение антибиотиков — норфлоксацина или цефтриаксона.
При эндоскопии всегда удаётся выявить варикозное расширение вен, основные методы лечения представлены эндоскопическими вмешательствами.
Эндоскопическому лигированию отдают предпочтение перед инъекционной склеротерапией. Параллельно следует назначать внутривенное введение октреотида — синтетического аналога соматостатина, который также можно применять.
Октреотид повышает спланхническое сосудистое сопротивление за счет подавления высвобождения сосудорасширяющих гормонов внутренних органов, например, глюкагона, вазоактивного интестинального полипептида. Стандартная доза составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/час.
Введение октреотида более предпочтительно, чем применявшихся ранее вазопрессина и терлипрессина — вследствие меньшей частоты нежелательных явлений.
Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается или рецидивирует
В этом случае следует обратиться к неотложным вмешательствам по шунтированию крови из системы воротной вены в нижнюю полую, которые способствуют снижению давления в воротной вене и уменьшению интенсивности кровотечения.
Среди неотложных процедур методом выбора является TIPS. Это инвазивное вмешательство под рентгеновским контролем, при котором из нижней полой вены в ветви воротной вены, сквозь печеночную паренхиму проводится проволочный проводник. По ходу проводника производится расширение баллонным катетером и вводится металлический стент — искусственный портопеченочный венозный шунт. Размер стента имеет важнейшее значение: если он чрезмерно большой, есть риск развития портосистемной энцефалопатии вследствие большого потока портальной крови в системную циркуляцию. Если стент слишком мал, возникает риск его окклюзии. Хирургически сформированные портокавальные шунты, такие как дистальный спленоренальный шунт, работают аналогичным способом, однако эти вмешательства более травматичны и несут больший риск летального исхода.
Механическая компрессия кровоточащих варикозных узлов с помощью зонда Зенгштакена—Блэкмора или одного из его аналогов несёт высокий риск осложнений и не должна применяться в качестве лечения первой линии. Всё же зондовая тампонада выступает как средство спасения при задержке в выполнении TIPS.
Зонд представляет собой гибкую назогастральную трубку, оснащенную одним желудочным и одним пищеводным баллоном. После введения зонда раздувают желудочный баллон воздухом определенного объема, затем вытягивающим усилием прочно устанавливают баллон напротив желудочно-пищеводного перехода. Нередко для остановки кровотечения достаточно установки этого баллона, но если оно продолжается, раздувают пищеводный баллон под давлением 25 мм рт. ст. Вмешательство причиняет достаточно большой дискомфорт и может приводить к перфорации пищевода и аспирации: во избежание этого нередко применяются эндотрахеальная интубация и внутривенная седация.
Трансплантация печени также способствует декомпрессии воротной вены, однако подходит только пациентам, уже включенным в лист ожидания трансплантации печени.
Для лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка по причине тромбоза селезеночной вены — иногда это осложнение панкреатита, выполняют спленэктомию.
