Эксперты

Показания для лигирования ВРВП, как классифицировать ВРВ. Зависимость выбора метода лигирования от ВРВ в желудке. Безопасность лигирования для пациентов с отягощенным соматическим статусом

Руководитель отдела эндоскопии

Показания для лигирования ВРВП: на каких степенях? Зависит ли выбор метода лигирования от наличия ВРВ в желудке? Зависит ли эта манипуляция от соматического статуса пациента?

Показания для лигирования варикозно-расширенных вен пищевода

Лигирование ВРВ пищевода показано в случаях повышенного риска кровотечения, как аспект первичной профилактики — если ранее кровотечения не было, или профилактики его рецидива при эпизодах кровотечения в анамнезе.

При этом важным аспектом предоперационной диагностики является определение риска кровотечения. Эндоскопическими маркерами этого состояния являются размеры варикозно-расширенных вен до 1 см и более, которые формируются в несколько извитых стволов, выступающих в просвет пищевода более чем на 1/3 его просвета. При интенсивной инсуффляции вены не спадаются, что косвенно говорит о высоком внутрисосудистом давлении.

Дополнительными признаками угрозы кровотечения являются так называемые «красные пятна» и супервариксы — дочерние вариксы, которые косвенно указывают на истончение стенки сосуда.

Классификация выраженности ВРВ пищевода

При классификации степени выраженности ВРВ пищевода следует отдавать приоритет 3-степенным классификациям, к примеру по N.Soehendra, K.Binmoeller (1997):

  • 1 степень. Диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.
  • 2 степень. Диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода.
  • 3 степень. Диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры» — рисунок 1 и 2.
Рисунок 1
Рисунок 2

В соответствии с этими классификациями, пациенты с 3 степенью ВРВ пищевода подлежат лигированию.

Завышение показаний к лигированию может привести к росту частоты интраоперационных осложнений, прежде всего кровотечения, которые обусловлены недостаточным погружением вены в просвет колпачка и соскакиванием лигатуры.

Зависимость выбора метода лигирования от наличия ВРВ в желудке

При портальной гипертензии выделяют два типа сочетанного поражения пищевода и желудка.

При GOV 1 варикозная трансформация вен желудка преимущественно распространяется в проекции малой кривизны в субкардиальном отделе. При такой локализации поражения допустимо наложение 1-2 лигатур стандартным многозарядным лигирующим устройством.

При другом типе поражения — GOV 2, варикозная трансформация вен затрагивает преимущественно свод желудка. При таком типе поражения применение стандартного лигатора нецелесообразно. Лигированные узлы чаще подвергаются некрозу раньше возникновения устойчивого естественного гемостаза с возникновением кровотечения в послеоперационном периоде. Рекомендуется с целью лигирования накладывать нейлоновые петли, которые сохраняются на более длительный срок. Однако, мы в своей практике такие петли не применяем, в том числе и при изолированном варикозе свода желудка.

Насколько безопасно проведение лигирования у пациентов с отягощенным соматическим статусом

Безусловно, общее состояние больного может определять успех оперативного вмешательства, особенно при развитии осложнений, прежде всего кровотечения.

Не следует проводить лигирование при явлениях напряженного асцита. Также повышен риск кровотечения у пациентов с низким уровнем тромбоцитов крови, хотя клинические рекомендации отдельно этот факт не рассматривают. В таких ситуациях особенно не следует завышать показания к лигированию и выполнять вмешательство при высоких рисках возникновения кровотечения на фоне консервативной терапии.

В нашей практике имелись наблюдения лигирования при снижении уровня тромбоцитов крови до 20×109. Таким пациентам за час до вмешательства проводили однократное переливание тромбоцитарной массы.

2 комментария

  1. Швамм Инга

    Кирилл Вячеславович, здравствуйте!
    У нас в отделении остаётся открытым вопрос лигировать ли пациентам вены пищевода, если у него выявлены ещё и ВРВ желудка? В рекомендациях все, что удалось найти так это лиш строчка о том что лигииование ВРВП может осложняться появлением ВРВЖ. Поделитесь пожалуйста своим мнением и опытом в отношении таких пациентов. Интересен взгляд на тактику в отношении планового пациента ( например ВРВП 2 и ВРВЖ 1) и экстренного (допустим поступил с кровотечением из ВРВП, гемостаз зондом Блекмора и ВРВЖ любой степени). Оцениваем по 3х степенной классификации. Спасибо за ответ)

  2. Автор статьи

    Добрый день. Мы не видим особых противопоказаний к лигированию ВРВ пищевода при сочетанном поражении. При GOV1 допустимо лигировать часть узлов в кардии по малой кривизне. Однако не являемся сторонниками лигирования вен желудка. Отправляем таких пациентов в профильные стационары лечения портальной гипертензии (в Москве ГКБ им. Ерамишанцева).

Ваш комментарий