Опытом делится новый эксперт портала — белорусский врач-эндоскопист высшей категории Ольга Ивановна Букач.
Пациент получает Варфарин или другие антикоагулянты. Тактика при взятии биопсии?
Согласно совместным рекомендациям «Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG)and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline», эндоскопические исследования у пациентов, принимающих Варфарин и другие антикоагулянты, делят на 2 группы по степени риска возникновения кровотечения.
К группе вмешательств низкого риска относят: диагностическую ЭГДС, колоноскопию, энтероскопию с выполнением или без биопсии, Эндосонографию (без FNA).
К группе вмешательств высокого риска относят: полипэктомию, EMR, ESD, PEG (постановка перкутанной гастростомы), EUS c FNA. РХПГ с ЭПСТ, дилятация стриктур, терапия варикозно расширенных вен пищевода, стентирование пищевода, тонкой и толстой кишки.
Тактика отмены данных препаратов будет зависит от вида предполагаемого эндоскопического вмешательства.
Всем пациентам, принимающим Варфарин, рекомендовано сообщать, что существует повышенный риск кровотечения после процедуры по сравнению с пациентами, которые не принимают антикоагулянты.
Антикоагулянты и тактика отмены в зависимости от группы риска вмешательства
- Варфарин
При низком риске вмешательства — продолжить терапию, но убедиться что МНО не превышает терапевтический диапазон за неделю до процедуры.
При высоком риске вмешательства:
- пациентам с низким риском тромботических заболеваний прекратить приём за 5 дней до процедуры. Перед процедурой проверить МНО (<1,5). После исследования возобновить терапию, выпив суточную дозу на ночь. Проконтролировать МНО через неделю, чтобы гарантировать адекватную антикоагулянтную терапию.
- пациентам с высоким риском тромботических заболеваний отменить Варфарин и заменить его на низкомолекулярные гепарины: НМГ, Клексан, Фрагмин, Фраксипарин, Цибор.
Через два дня после прекращения приёма Варфарина назначить ежедневную терапевтической дозировки НМГ. Ввести последнюю дозу НМГ не менее чем за 24 часа до эндоскопии. Перед процедурой контроль МНО, чтобы убедиться, что его значение<1,5.
Варфарин можно возобновить в день эндоскопического исследования — обычная дозировка на ночь.
Возобновить приём суточной терапевтической дозы НМГ на следующий день после эндоскопии. Продолжать назначение НМГ до достижения до удовлетворительного МНО.
2. Аспирин
- низкий риск — продолжать приём;
- высокий риск — рассмотреть вопрос о прекращении приёма для каждого пациента отдельно, в зависимости от риска тромбоза по сравнению с риском возникновения кровотечения.
3. Клопидогрел
- низкий риск — продолжать приём;
- высокий риск — прекратить приём за 5 дней до процедуры Продолжать приём Аспирина, если он был назначен.
4. Продакса или Дабигатран, ингибиторы тромбина прямого действия
- низкий риск — исключить утреннюю дозу в день эндоскопического исследования;
- высокий риск — принять последнюю дозу как минимум за 48 часов до исследования.
5. Ингибиторы активированного Х фактора свертывания: фондапаринукс натрия — Арикстра, ривароксабан — Ксарелто, апиксабан — Эливикс
- низкий риск — исключить утреннюю дозу в день эндоскопического исследования;
- высокий риск — у пациентов с низким риском тромботических заболеваний приём последней дозы за 48 часов до исследования, пациентам с высоким риском тромботических заболеваний рекомендована консультация гематолога.
