Вопросу оснащенности и инструментария при проведении туннельных эндоскопических вмешательств посвящена целая глава в книге под редакцией проф. К. В. Шишина и И. Ю. Недолужко «Тоннельные вмешательства в эндоскопии». Освещу в этой заметке основные пункты.
Первое, чему необходимо уделить внимание – это видеосистема и эндоскоп, на котором будет выполняться вмешательство. Безусловной рекомендацией будет видеосистема и эндоскоп экспертного уровня: они обеспечивают изображение высокого качества (HD), адекватное освещение и его адаптацию к операционной зоне, более четкую визуализацию при кровотечении. Операционный эндоскоп должен иметь дополнительный канал для подачи жидкости (Jet-канал), так как работа проводится в ограниченном пространстве и гемостаз должен быть максимально быстрым.
Стоит обратить внимание и на гибкость эндоскопа: аппарат крупного диаметра и слабыми тягами винтов сильно затруднит операцию.
Важным этапом является и оснащение операционной. Туннельные вмешательства в массе своей связаны с проникновением в полости организма, что требует инсуффляции углекислого газа, как быстро абсорбируемого. Применение окружающего воздуха недопустимо и может привести к грозным осложнениям, связанным с компрессией жизненно важных структур.
Преимуществом в выборе СО2-инсуффлятора будет регуляция интенсивности подачи газа, особенно на этапе освоения методики, когда контроль инсуффляции оператором еще не является привычкой.
Водяная помпа должна идти в паре с JET-каналом эндоскопа, она помогает и на этапе отмывания и подготовки поля операции, и незаменима в пространстве тоннеля. Ограниченный объем очень быстро заполняется кровью при кровотечении, поэтому своевременный гемостаз имеет основополагающее значение. Использование ножной педали для отмывания, а не сил ассистента, помогает контролировать оператору весь процесс операции.
К электрохирургическому блоку также предъявляются высокие требования. Применение современных смешанных эндоскопических режимов позволяет избежать с одной стороны, излишнюю карбонизацию ткани, с другой — недостаточную коагуляцию, проявляющуюся в частых кровотечениях. Обе ситуации приводят к ухудшению визуализации и повышению рисков интра- и послеоперационных осложнений.
В набор инструментов обязательно должны входить инъектор, эндоскопический нож, щипцы или захват для коагуляции, эндоскопические клипсы и петля или захват для извлечения удаленного препарата (если вмешательство выполнялось для удаления опухоли). На дистальном конце эндоскопа обязательно устанавливается колпачок для диссекции.
Инъекторы предпочитаем одноразовые: исключают риск передачи инфекции, а острая производственная заточка облегчает попадание в подслизистый слой без формирования гематом.
Ножи для выполнения туннельных операций зависят от опыта и предпочтения хирурга. Преимуществом будет внутренний канал для подачи раствора для инъекций в ноже, что безусловно экономит время на постоянной смене инструмента. Удобным является использование ножей с возможностью цеплять ткани (типа Q или триангла или L-типа и др.), появляется возможность вытягивать и отсекать волокна ткани в просвете тоннеля. При наличии площадки на кончике ножа гемостаз небольших сосудов становится эффективнее.
Инструментом для коагуляции более крупных сосудов можно выбрать щипцы для горячей биопсии или коаграспер. Второй более прецизионен, однако, существенно дороже.
Эндоскопические клипсы используются для закрытия входа в подслизистый туннель, при этом, этот этап операции является очень важным в обеспечении безопасности послеоперационного периода. Поэтому, герметизму эндоскопического шва уделяется большое внимание. Клипсы с функцией многократного закрытия значительно облегчают этот этап и позволяют оператору более контролируемо и эффективно сводить края слизистой.
При планировании вмешательства, особенно на желудке, стоит запастись еще и более массивными клипсами, типа OVESCO, на случай, если произойдет непреднамеренный разрыв слизистой туннеля, или иссечение будет выполнено полностенно.
Учитывая особенности туннельных вмешательств (ограниченное пространство, проникновение в полости организма), не стоит пренебрегать современным оборудованием и инструментарием. Нехватка той или иной состовляющей может привести к серьезным последствиям и свести на нет все усилия хирурга.
