Рекомендуется ли удаление при нахождении типичной ЭУС картины липомы или типичной аберрантной pancreas или гемангиомы без симптомов, дефектов слизистой?
Вопрос сложный, рассмотрим эти обстоятельства отдельно.
Липома. Действительно имеет весьма типичную ЭУС картину, гиперэхогенное образование в 3-м эхослое — подслизистый слой. Мы знаем, что липома не часто встречается в желудке — примерно 1-3% от всех опухолей: всего 5% всех липом жкт локализуются в желудке, реже только в пищеводе.
Злокачественное перерождение липомы желудка в литературе не описано, а изначально злокачественных липом желудка, так называемых высоко дифференцированных липосарком, описано менее 20. В литературе упоминается несколько случаев сочетания липомы и аденокарциномы.
Липомы, как правило, без симптомов, но крупные образования более 30 мм могут, но не обязательно дают симптомы. Например кровотечение при изъязвлении слизистой над ней, нарушение эвакуации пищи.
При типичной ЭУС картине липомы и отсутствии симптомов с ней связанной, я не буду рекомендовать удаление в связи с крайне низким риском злокачественного перерождения и такой же клинической значимости.
Однако в моей практике был случай выявления и эндоскопического удаления липосарком желудка, и два случая удаления липом в связи с кровотечением.
Абберантная pancreas. Далеко не всегда имеет такую типичную картину как липома, и 100% случаев эндоскопического удаления такого образования в моей практике было связано с необходимостью дифференциальной диагностики или изначально неправильного диагноза: удаляли что-то другое, а пришла аберрантная железа.
Говоря об эндоскопическом удалении необходимо помнить, что в большинстве случаев — около 73%, но не всегда, она располагается чисто в подслизистом слое, но может быть и в мышечном — 17% случаев, или субсерозе — 10% случаев.
Описаны случаи образования злокачественной опухоли и панкреатита, в том числе калькулезного, в эктопической железе. Однако злокачественная трансформация — редкое явление, в литературе описано около 50 случаев.
Технически ESD по поводу данной патологии возможна, самая крупная известная мне серия включает 93 образования Zhou, 2019. Причём риск осложнений составил около 12%, а среднее время госпитализации около шести дней.
Таким образом, при типичной картине абберрантной железы я не буду рекомендовать удаление. При необходимости проведения дифференциальной диагностики или «подозрительных» изменениях, например изъявление, эндоскопическое удаление возможно.
Удалять ли гипоэхогенное образование 10 мм. из мышечного слоя желудка?
Из 4-го эхослоя исходят мезенхимальные опухоли, а именно GIST, шванномы и лейомиомы. Если говорить про желудок, исключая область кардии, наиболее вероятно это будет GIST. Мы знаем, что GIST размером до 2 см относятся к опухолям очень низкого риска, однако, риск не равен 0.
В целом, рекомендуют наблюдение — ЭУС до 1 см, наблюдение или ЭУС при типе до 2 см, и удаление при подтверждении GIST.
В своей практике я, как правило, рекомендую наблюдение при 10 мм образовании 4-го эхослоя желудка без признаков риска. Начну обсуждать преимущества наблюдения или удаление при образовании более 15 мм Однозначно рекомендую удаление при 20 мм и больше.
