Первое, на что следует обращать внимание: локализация опухоли. При множественных локализациях опухолей в различных органах – тактика лечения определяется консилиумом.
При множественных локализациях в одном органе, чаще всего множественные НЭО локализуются в желудке.
При выборе способа лечения и наблюдения следует руководствоваться типом НЭО.
Опухоли I типа являются наиболее распространенными и на их долю приходится от 75% до 80% случаев, а возникают при атрофическом гастрите тела на фоне ахлоридрии. Чаще эти опухоли встречаются у женщин старше 50 лет. Как раз они и бывают множественными.
Опухоли II типа составляют от 5% до 6% и часто наблюдаются у пациентов с синдром MEN1 примерно в 23–29% случаев.
Опухоли III типа являются одиночными и встречаются в основном у мужчин старше 50 лет.
Нейроэндокринные новообразования желудка I типа обычно диагностируются случайно во время эндоскопических процедур. Чаще всего они представляют собой полиповидные дна желудка без изъязвлений на атрофической слизистой оболочке, и могут быть идентифицированы только при биопсии. У 65% пациентов поражения множественные, со средним размером до 5 мм. В большинстве случаев они имеют очень низкий злокачественный потенциал, ограниченный слизистой/подслизистой оболочкой.
НЭО желудка II типа тоже могут быть множественными, и имеют небольшие (<1 см) размеры, располагаются в дне и антральном отделе желудка.
Нейроэндокринные новообразования желудка III типа обычно представляют собой одиночные поражения, которые не развиваются на фоне гиперплазии, а возникают на внешне нормальной слизистой оболочке желудка.
Важным моментом является гистопатологическая и биохимическая диагностика. У пациентов с более крупными размерами новообразований (>1 см), эндоскопическое ультразвуковое исследование является оптимальным методом определения глубины опухолевой инвазии стенки желудка и наличие регионарных лимфатических узлов.
Уровни гастрина неизменно повышены у пациентов с карциноидами I типа, тогда как уровень хромогранина А повышаются более чем на 90%, что напрямую связано с размером и количеством новообразований.
Лечение.
НЭО желудка I типа. Небольшие (1 см) поражения, не инфильтрирующие мышечную стенку и без признаков ангиоинвазии, не метастазируют и должны подвергаться эндоскопической резекции во время ежегодного эндоскопического наблюдения. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) может применяться при новообразованиях до 2 см. Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) эффективна и безопасна для более крупных новообразованиях или при невозможности выполнения EMR. EMR новообразований размером менее 2 см в том числе при множественном количестве эффективна и безопасна при отсутствии инвазии мышечной стенки. При новообразованиях более 1 см, с прорастанием в мышечную стенку, наличии лимфогенных метастазов показано хирургическое вмешательство.
Так же хирургическое вмешательство показано при эндоскопически удаленных новообразованиях с положительными краями резекции, размерами новообразований >2 см, множественных поражениях (>6 и рецидивирующих новообразованиях >1 см).
НЭО желудка II типа должны быть удалены, поскольку существует больший риск лимфагенного метастазирования. EMR или ESD возможно при отсутствии прорастания опухоли в мышечный слой и отсутствии лимфогенных метастазов.
НЭО желудка III типа требуют хирургического лечения, но имеются сообщения, что если опухоль размером менее 2 см и ограничена подслизистым слоем без лимфоваскулярной инвазии, то эндоскопическое лечение следует рассматривать как первоначальный способ лечения.
Дальнейшее наблюдение. Согласно рекомендациям NCCN, у пациентов с с опухолями размером до 2 см типа Ⅰ и Ⅱ эндоскопическое исследование проводится каждые 6-12 месяцев первые 3 года. По истечении трех лет эндоскопическое исследование может проводиться ежегодно.
Пациентам с НЭО типа Ⅲ или размером более 20 мм при НЭО Ⅰ и Ⅱ типов рекомендовано эндоскопическое исследование начиная с 3 месяца после вмешательства. И далее каждые 6-12 месяцев–12 месяцев после резекции и в дальнейшем каждые 6–12 мес. Визуализирующие исследования, такие как КТ или МРТ могут быть рассмотрены в зависимости от клинической картины. показания.
Согласно рекомендациям ENETS, эндоскопическое наблюдение каждые 12 мес. рекомендовано у пациентов с рецидивирующими НЭО типа Ⅰ и каждые 24 мес. для пациентов без рецидивов. Ежегодное выполнение ЭГДС рекомендовано для пациентов с НЭО типа Ⅱ. Наблюдение за пациентами с НЭО типа Ⅲ после аналогично наблюдению за пациентами, которые были оперированы по поводу аденокарциномы желудка.
