Эксперты

Критерии отбора пациентов на EMR/ESD

Врач-эндоскопист

Этот вопрос не имеет однозначного ответа.

Эндоскопическое удаление поверхностного эпителиального образования толстой кишки фрагментами связанно с более высоким (до 20%) риском местного рецидива, чем при удалении единым блоком (около 3%). Эндоскопическая резекция слизистой единым блоком при образованиях> 20 мм затруднена. Например, риск повреждения мышечного слоя при удалении образований 20-25 мм методом резекции слизистой единым блоком выше, чем таковой при удалении таких образований фрагментами (3 и 1%, соответственно).

Коагуляция краев раны концом диатермической петли после EMR фрагментами (в режиме soft coag) позволяют существенно снизить риск местного рецидива, однако он все равно остается выше, чем после ESD.

Однако, местный рецидив доброкачественной опухоли, как правило, небольшого размера и в подавляющем проценте случаев устраняется эндоскопически.

Резекция слизистой фрагментами не позволяет полноценно изучить опухоль морфологически и, следовательно, существует риск пропустить фокус инвазивного рака.

Резекция слизистой быстрее и легче в освоении. Хотя резекция слизистой фрагментами по поводу крупного эпителиального образования толстой кишки легкой и быстрой операцией так же не назвать. ESD, в особенностей на этапе освоения методики связанна с более высоким риском осложнений, наиболее серьезным из которых является отсроченная перфорация. Однако в дальнейшем риск серьезных осложнений значительно снижается и становиться сходным с таковым после обширных EMR.

Стоимость расходного материала, длительность вмешательства и как правило, более долгое нахождение в стационаре обуславливает более высокую стоимость ESD.

Считаю, что диссекция в подслизистом слое (при невозможности EMR единым блоком) показана при:

  1. Наличие фокуса аденокарциномы в поверхностном эпителиальном образовании толстой кишки (по данным морфологии).
  2. Опухоли типа LST-NG-PD (в связи с высоким риском наличия фокуса раннего рака в таких образованиях).  
  3. При опухоли типа LST-G-NM, в особенности размером ≥ 30 мм и/или при размере компонента Is ≥ 10 мм. 
  4. При наличии в эпителиальном образовании участка 2B JNET с V (i) типом кишечных ямок.

Необходимо отметить, что отсутствие технической возможности выполнения ESD не является не является поводом для хирургического лечения данных образований. Альтернативной может быть плановая EMR фрагментами с удалением участка подозрительного на аденокарциному (например, компонент Is в образованиях типа LST-G-NM или участок 2B JNET с V (i) типом кишечных ямок) единым блоком.  

Считаю, что ESD не показана при зубчатых патологических образованиях, соответствующих 1 типу по JNET или NICE и при LST-G-H (размером ≤ 40 мм) —  при этих образованиях риск наличия ранней инвазивной опухоли очень низкий и удаление данных опухолей фрагментами является методом выбора.