История
Больной — мужчина 36-ти лет, с 2018 г. наблюдается и получает лечение по поводу болезни Крона — частые обострения, кишечные кровотечения, клиника кишечной непроходимости (формирование стенозов). В феврале 2020 г. в экстренном порядке оперирован по поводу кишечной непроходимости. Окончательный диагноз: Са сигмовидной кишки T4N2M0. Болезнь Крона, колит с перианальном поражением, стриктурирующая форма, итяжелое течение, гормонозависимость от топических стероидов, активность высокая. В послеоперационном периоде неоднократно — релапаротомия по поводу текущего фибринозно-гнойного перитонита (в посеве — acenitobact. T.coli), реколоностомия по поводу некроза колостомы, кровотечения. Морфология: умеренно дифференцированная аденокарцинома с поражением всех слоев стенки с выходом в окружающую жировую клетчатку, в краях резекции в брыжейке — структуры опухоли. В 5 л/у — МТС.
Химиотерапия не проводилась в связи с эпидобстановкой (Covid). Больной повторно обследовался — ВКС — Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки, болезнь Крона эндоскопическая картина воспалительных изменений, аденоматозных изменений восходящей ободочной кишки, колита отключенной кишки. МРТ, июнь 2020 — утолщение стенок сигмовидной кишки воспалительного генеза. КТ брюшной полости, июнь 2020 — выраженные фиброзно-рубцовые изменения брюшной полости, воспалительные проявления болезни Крона, утолщение стенок холедоха и билиарная гипертензия за счет стриктуры(?)Вып. холедоха. Увеличение лимфоузлов в воротах печени. Около 3-х недель появилась и стала нарастать желтуха, потемнела моча, стал обесцвеченным кал. В анализах — билирубин общий 650 мкмоль/л, прямой — 483, АЛТ — 114, АСТ — 88. Выполнено МТР от 24.07.20 — МР-картина стриктуры холедоха на уровне головки поджелудочной железы. Сужение холедоха перипортальным образованием на уровне бифуркации (лимфоузел? муфтообразно располагается, неправильной округлой формы 1,79×1,83×2,52 см).
Билиарная гипертензия, гепатомегалия, минимальный асцит. Поступил для решения вопроса о дренировании желчных путей. Выполнена ЭУС панкреато-билиарной зоны: Общий желчный проток неравномерно сужен, внутренний контур его извитой, стенка неравномерно утолщена до 2-3 мм, гиперэхогенная. В проекции ворот печени определяется гипоэхогенное образование, расположенное в просвете желчного протока, инвазирующее за пределы его стенки, размером до 2 см, гомогенное, гипоэхогенное, с четким ровным контуром. При сканировании в режиме ЦДК образование богато васкуляризировано. Признаков инвазии образования в воротную вену, собственную печеночную артерию нет. Внутрипеченочные протоки не равномерно расширены. Под эндосонографическим контролем, через стенку антрального отдела и луковицы ДПК выполнена тонкоигольная аспирационная пункция (игла 22G, Finemedix Co.,Ltd) образования холедоха. Эндосонографические признаки образования холедоха в проекции бифуркации. Учитывая Cr сигмовидной кишки в анамнезе, нельзя исключить вторичное поражение ворот печени, с инвазией в холедох) Морфологически: низкодифференцированная аденокарцинома.
Иммунофенотип не противоречит аденокарциноме толстой кишки. Экспрессия IMP3 свидетельствует о неудовлетворительном прогнозе. Выполнена РХПГ, ПСТ, стентирование холедоха. С большими техническими трудностями проводник заведен во внутрипеченчные желчные протоки. В их просвет введено 20 мл водорастворимого контраста. При рентгеноскопии определяются неравномерно расширенные, с зонами расширений и сужений (симптом «рек и озер»). Выполнена последовательная дилатация протоков билиарным бужем (до 8,5 Fr), затем дилатационным баллоном (8 мм). Не смотря на это, билиарный буж диаметром 10Fr через зону стриктуры в проекции бифуркации провести не удается. Из зоны стриктуры в проекции бифуркации выполнена шипцовая биопсия (флакон с формалином № 2). Так же щипцовая биопсия выполнена из зоны ПСТ (флакон с формалином № 3). За зону сужения заведен пластиковый билиарный стент (8,5 Fr х 11 см). По стенту определяется активное отхождение желчного содержимого с белесоватыми прожилками гноя. ЭРХПГ признаки первичного склерозирующего холангита В течение 6-ти дней снижение уровня билирубина до 200 мкмоль/л. В последующем выполнена замена пластикового стента на полностью покрытый нитиноловый. Пациент выписан с улучшением для лечения и наблюдения и онколога и гастроэнтеролога.
