История
Пациентка T., 84 года, госпитализирована в экстренном порядке, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в отделение онкологии СПбГУ КВМТ им Н. И. Пирогова, и из-за тяжести состояния сразу была переведена в отделении реанимации.
Жалобы на момент осмотра
Предъявляет жалобы на резкую общую слабость, недомогание, изменение окраски склер и кожных покровов, потемнение мочи, обесцвечивание стула, незначительные дискомфортные ощущения в области правого подреберья и мезогастрия.
Анамнез болезни
Знает о наличии конкрементов в желчном пузыре более 30 лет. Около года назад у пациентки возникли незначительные дискомфортные ощущения в верхних отделах живота, лёгкая желтушность кожных покровов, некоторая спутанность сознания. Вызывала врача на дом. По результатам осмотра пациентка была госпитализирована в один из стационаров г. СПб, где в течение нескольких дней проводилась консервативная терапия, после чего в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара. В связи с высокими показателями глюкозы в крови (56 ммоль/л) первые два дня находилась в реанимационном отделении. Была переведена на инсулин. Получает его по настоящее время (8 ЕД пролонгированного инсулина однократно, вечером). Диагноз при выписке не известен, выписных документов нет. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, жалоб не было. В течение последних 3-х месяцев у пациентки, со слов родственников, имеются клинические признаки желтухи. Однако за медицинской помощью не обращалась. Со слов, около 1,5 мес. назад амбулаторно выполнялось УЗИ органов брюшной полости и выявлялся конкремент в холедохе (результата исследования нет). Несмотря на это пациентка никуда не обращалась. В последние два дня, вышеописанные жалобы стали беспокоить сильнее и нарастать, в связи с чем вызвала врача на дом. По результатам осмотра пациентке рекомендована срочная госпитализация с целью обследования и лечения с диагнозом механической желтухи, генез которого требует уточнения.
По данным КТ органов брюшной полости: отмечается выраженное расширение внутрипечёночных желчных протоков — долевые протоки до 1,6 см, сегментарные — до 1 см. Общий печёночный проток и проксимальный отдел холедоха расширены до 1,8 см. Желчный пузырь 7×7×16 см, содержит конкремент 2,2 см в диаметре. В головке поджелудочной железы определяется плотный участок неинтенсивно накапливающий контраст, 3×2,7×2,7 см. Вирсунгов проток на уровне головки не прослеживается. Терминальный отдел холедоха не прослеживается. Тело, хвост, крючковидный отросток железы представлены множественными тонкостенными кистами до 5 см в диаметре. Ткань поджелудочной железы отчётливо не прослеживается.
По данным ЭУС
При сканировании конвексным эхоэндоскопом определяется образование головки поджелудочной железы с нечёткими контурами солидно-кистозного строения, плотно прилегающее к стенке ДПК, с сдавлением холедоха, на протяжении примерно 6 см. Вирсунгов проток определить в этом конгломерате не удаётся. На основании решения онкологической комиссии учитывая совокупность факторов, возраст, сопутствующая патология, наличие метастазов в лёгкие, также невозможность однозначно исключить прорастание сосудов опухолью — пациентка признана неоперабельной. Дальнейшее лечение направлено на паллиативную помощь.
Процедура
Выполнена биопсия из сдавления вирсунгова протока и браш-биопсия на цитологию. Цитологическая картина соответствует карциноме протокового типа. Гистологическая картина низкодифференцированной инвазивной аденокарциномы, протоковый тип, вероятно — головки поджелудочной железы с очаговыми некрозами, воспалительным компонентом. Примечание: признаки протоковой муцинозно-сосочковой неоплазии, high grade. Выполнено стентирование вирсунгова протока и кисты пластиковым прямым стентом, длиной 4 см. Получено прозрачный секрет поджелудочной железы под напором. Параллельно стенту вирсунгова протока выполнено стентирование холедоха саморасширяющимся, непокрытым нитиноловым стентом, протяжённостью 80 мм, диаметром 10 Fr. Получено под напором большое количество «чёрного» цвета желчи. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Находится под наблюдением химиотерапевтов вот уже на протяжении 4-х месяцев. Признаков желтухи в настоящий момент нет.
Заключение
Использование саморасширяющегося нитинолового стента компании Endo Stars позволяет эффективно оказать помощь пациентам с онкологическими заболеваниями панкреатобиллиарной области и существенно продлить жизнь больного и улучшить её качество.
